Traitement MGCS
Approches thérapeutiques
Les avancées majeures dans le traitement des maladies plasmocytaires et lympho-plasmocytaires apportent un bénéfice pour le pronostic de ces maladies. Certaines entités bénéficient de traitements immunomodulateurs (Immunoglobulines intra-veineuses (IgIV)) ou ciblés.
En dehors du mécanisme physiopathologique, le traitement dépend de deux facteurs essentiels :
- La gravité de la MGCS en elle-même
- La nature du clone pathogène à l’origine de la gammapathie
Le lien entre les symptômes et l’Ig monoclonale peut être soit connu, soit purement épidémiologique, soit déjà établi par une évolution parallèle entre les signes cliniques et le taux de l’Ig. Le diagnostic de MGCS doit être établi par une expertise d’une équipe faisant partie du centre de référence des maladies rares « amylose AL et autres maladies par dépôts d’Ig monoclonales ».
- L’attitude thérapeutique peut aller d’une simple surveillance ou un traitement local (chirurgie, laser), au traitement du clone producteur de l’Ig en passant par des thérapeutiques ciblées. En cas de manifestations purement cutanés peu invalidantes, l’attitude privilégiée sera une surveillance en milieu spécialisé.
- En cas de nécessité d’un traitement (menace d’un organe vital, maladie systémique symptomatique invalidante, échec ou progression sous traitement non spécifique), l’objectif est de cibler le clone à l’origine de la gammapathie. La recherche et la caractérisation cytologique, phénotypique, anatomo-pathologique et moléculaire du clone est là une étape capitale pour la stratégie
- Ainsi si le clone est plasmocytaire, on pourra utiliser des traitements anti-plasmocytes dont le développement a permis des progrès considérables. Selon les situations, le traitement pourra consister en une association entre anticorps monoclonal anti-CD38 comme le daratumumab et inhibiteur du protéasome comme le bortezomib ou immunomodulateur (Imid) comme le lenalidomide, associé à la dexaméthasone. La durée du traitement, environ 6 à 9 mois, est inférieure à celle du traitement du myélome étant donné la faible masse tumorale, surtout si la maladie est localisée.
Parfois, la radiothérapie, associée aux Imids (lenalidomide) et aux anticorps anti-CD38 sera privilégiée en cas de POEMS syndrome localisé (sensibilité des plasmocytes aux rayons et effet anti-angiogène des Imids).
En cas de plasmocytose supérieure à 10% et de masse tumorale importante, l’attitude sera proche de celle du traitement du myélome avec traitement intensif et autogreffe (POEMS de forme systémique, maladie de Randall avec plasmocytose de plus de 10%…).
Bien entendu l’utilisation d’anticorps bispécifiques anti-BCMA et des nouvelles immunothérapies anti-plasmocytaires sont également envisageables en cas de rechutes
- Si le clone est lympho-plasmocytaire, le plus souvent avec IgM monoclonale, on préférera un traitement de type maladie de Waldenström, leucémie lymphoïde chronique ou lymphome de bas grade de type zone marginale par anticorps anti-CD20, les agents alkylants et/ou les inhibiteurs de la tyrosine kinase de Bruton, comme l’ibrutinib et ses dérivés, voire les anti-Bcl-2 comme le venetoclax
Habituellement, les symptômes diminuent ou disparaissent avec le traitement du clone et la réponse clinique est corrélée à la réponse immuno-chimique. Dans certaines maladies comme les dépôts d’Ig et/ou en cas de complication sévère, la réponse doit être la plus profonde possible. Un délai plus long entre la réponse immuno-chimique et la réponse dite d’organe est habituelle. Parfois, il existe une corrélation imparfaite avec probablement un effet seuil propre à chaque individu, comme dans la neuropathie anti-MAG. En ce qui concerne le cutis laxa acquis, l’objectif est de limiter la gravité des symptômes sans observer d’amélioration et de reconstitution du tissu élastique.
Dans tous les cas, il est très important de ne pas méconnaître le diagnostic qui doit être fait le plus rapidement possible pour éviter les complications irréversibles.
En dehors du traitement du clone, certaines stratégies thérapeutiques peuvent être initiées comme les IgIV à dose immuno-modulatrices. Elles sont efficaces initialement dans certaines maladies avec auto-anticorps comme les neuropathies anti-gangliosides ou des maladies comme le scleromyxoedème. Le coût, la disponibilité, les effets secondaires et leur effet souvent transitoire et suspensif représentent une limite à leur utilisation.
Certaines situations bénéficient d’un traitement ciblé comme les antagonistes du récepteur à l’IL-1 dans le syndrome de Schnitzler, sans avoir à entreprendre de traitement anti-clone.