Généralités sur l’amylose AL

L’amylose AL, également appelée amylose primitive, est une maladie liée au dépôt dans différents organes de substance amyloïde formée par l’accumulation de certaines protéines sous forme de fibrilles insolubles. Ces dépôts altèrent le fonctionnement normal des organes atteints et expliquent les symptômes de cette maladie.  

Amylose AL

Le terme « AL » vient de A pour amylose et L pour chaîne légère d’immunoglobuline. Le terme « primitive » indique qu’elle n’est pas secondaire à une inflammation comme dans l’amylose AA. L’amylose AL est caractérisée par l’agrégation d’une partie d’immunoglobuline (ou anticorps) appelée chaîne légère, sous forme de fibrilles qui se déposent dans les tissus. Les chaînes légères sont produites le plus souvent par des cellules de la moelle osseuse, les plasmocytes. Le rôle des plasmocytes est de produire les anticorps dont l’organisme a besoin pour se défendre contre les infections. Il arrive qu’une de ces cellules devienne immortelle et continue à se diviser à l’identique ; on dit alors qu’elle forme un clone. Toutes les cellules de ce clone produisent la même immunoglobuline, qui est dite monoclonale. Ce mécanisme est responsable du cancer hématologique appelé myélome. Dans l’amylose AL, les cellules atteintes ressemblent à celles du myélome mais n’ont pas tendance à proliférer comme dans le myélome. L’amylose AL n’est donc pas considérée comme un cancer. La substance amyloïde se présente sous forme de petites fibres insolubles qui forment des dépôts au sein d’un ou de plusieurs organes et en altèrent progressivement le fonctionnement. Les organes les plus fréquemment touchés sont les reins, le cœur, le foie et le système nerveux périphérique. Des dépôts de substance amyloïde peuvent se former dans tous les organes sauf le cerveau. Chaque année, environ 500 nouveaux cas d’amyloses AL sont diagnostiqués en France. Cette pathologie touche un peu plus d’hommes que de femmes. Elle survient le plus souvent chez des personnes âgées de 60 à 70 ans, mais peut toucher des patients beaucoup plus jeunes. L’amylose AL n’est pas contagieuse. Elle n’est pas non plus héréditaire, contrairement à d’autres formes d’amylose qui sont liées à une mutation génétique.  

 Les signes de la maladie

L’amylose AL est une maladie qui évolue lentement et qui, pendant longtemps, ne se traduit par aucun signe particulier. Lorsque les dépôts de substance amyloïde au sein d’un organe deviennent abondants, le fonctionnement de cet organe est de plus en plus altéré. Les symptômes qui surviennent alors dépendent de l’organe touché. En cas d’atteinte des reins, la première conséquence est une fuite de protéines dans les urines, en particulier d’albumine, se traduisant par des oedèmes et en l’absence de traitement par une insuffisance rénale progressive. Lorsque celle-ci devient sévère, il peut être nécessaire de recourir à des séances de dialyse. L’atteinte du cœur se traduit essentiellement par une fatigue et un essoufflement liés à l’impossibilité pour le cœur d’assurer un débit suffisant, en raison de l’infiltration du muscle cardiaque, ou par des anomalies du rythme cardiaque. L’atteinte du foie entraîne le plus souvent une augmentation du volume de cet organe sans autres signes. L’atteinte des nerfs peut entraîner une chute de la tension artérielle en position debout, des fourmillements et un engourdissement au niveau des extrémités, des troubles de l’érection, ou encore des troubles digestifs tels qu’une constipation ou une diarrhée. Plus l’envahissement du ou des organes par la substance amyloïde est important, plus les troubles deviennent sévères ; d’où l’importance d’un diagnostic précoce.  

Le diagnostic

L’amylose AL est une maladie difficile à identifier compte tenu de la diversité des troubles possibles. De plus, au début de la maladie, ceux-ci peuvent être relativement discrets. Il s’écoule donc parfois un délai important entre les premiers signes et le diagnostic. Le diagnostic nécessite de réaliser une ou plusieurs biopsies, c’est-à-dire un ou des prélèvements de tissus. La biopsie peut être réalisée au niveau d’un organe atteint (rein, foie, coeur …), mais du fait du caractère disséminé des dépôts il est également possible de réaliser une biopsie moins invasive, au niveau du tissu graisseux sous cutané, de la peau ou des glandes salivaires. Le ou les échantillons de tissus sont ensuite examinés au microscope par un médecin spécialisé afin d’identifier les dépôts de substance amyloïde et de préciser le type de la maladie. Une fois le diagnostic établi, différents examens sont réalisés pour déterminer le degré d’évolution de l’amylose et identifier les organes touchés ; par exemple, une échographie cardiaque pour évaluer le fonctionnement du cœur. Il est aussi nécessaire de caractériser les cellules produisant la protéine monoclonale en examinant la moelle par une ponction, le plus souvent faite au niveau du sternum, et de mesurer le taux de la protéine monoclonale par une prise de sang à l’aide de différents tests, le plus utile étant le dosage des chaînes légères libres du sérum. L’amylose AL est une maladie grave dont le pronostic est sévère en l’absence de traitement. Les traitements actuels, permettant d’obtenir une réponse chez la majorité des patients, ce qui se traduit le plus souvent par une amélioration progressive des symptômes, ont transformé l’espérance de vie dans cette maladie.  

Le traitement

Le but du traitement est de faire diminuer au maximum le taux sanguin de la protéine monoclonale responsable des dépôts, en éliminant les cellules qui les produisent. On utilise, le plus souvent, les chimiothérapies efficaces dans le traitement du myélome. Le traitement le plus souvent utilisé en première intention est l’association Melphalan-Dexamethasone qui est administrée par voie orale 4 jours tous les mois pendant 6 à 12 mois. L’efficacité du traitement est jugée sur la diminution du taux des chaînes légères mesuré par prise de sang tous les mois. En cas de réponse insuffisante d’autres types de chimiothérapie peuvent être proposés, notamment Velcade par voie intraveineuse, Thalidomide ou Revlimid par voie orale. Il existe un équilibre entre la formation des dépôts amyloïdes et leur élimination par l’organisme. Si le taux de la chaîne légère est suffisamment réduit, l’élimination des dépôts devient supérieure à leur formation et les symptômes de la maladie régressent. Cependant, en raison de l’élimination lente des dépôts, l’amélioration clinique est souvent retardée. Les chimiothérapies exposent à certaines complications (infections, phlébites, diminution des taux de globules blancs, anémie….) qui nécessitent des mesures préventives. Après la fin du traitement, il est nécessaire d’effectuer une surveillance médicale régulière et prolongée, et de surveiller le taux sanguin des chaînes légères tous les 3 à 6 mois. En effet, une réascencion des chaînes légères est possible et nécessite une reprise précoce du traitement, pour éviter la progression de la maladie. Par ailleurs, le traitement des différentes atteintes d’organe (rein, coeur, système nerveux….) fait appel à des mesures visant à soulager les symptômes, telles que diurétiques en cas d’oedèmes importants, traitement des troubles du rythme cardiaque et de l’hypotension, traitement des troubles digestifs… En cas de défaillance rénale, il est parfois nécessaire de recourir à la dialyse chronique, voire à une transplantation rénale. Chez certains patients avec une atteinte cardiaque sévère, menaçant le pronostic vital, une greffe cardiaque peut également être envisagée.